今回はこちらの論文をピックアップしました。オーストラリアのアボリジニーを中心に行われたプロバイオティクスの研究です。
Ritchie BK, et al. Efficacy of Lactobacillus GG in aboriginal children with acute diarrhoeal disease: a randomised clinical trial. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2010;50:619-24
ロタウイルス感染に対するプロバイオティクスの有効性は多数検証されていますが、オーストラリア北部のアボリジニーの小児での有効性は不明なままです。
というのも、感染症は原因となる病原体は地域毎に異なりますし、プロバイオティクスの必要性などは腸内の常在菌叢によっても異なりますので、その土地で有効か否かを検証する必要性があります。
今回の研究はオーストラリアの北部のある地域に集簇している３万人のアボリジニーを母集団と想定して、研究が行われたようです。
研究の方法
アボリジニーの小児を対象にランダム化比較試験が行われ、
- ４ヶ月〜２歳で胃腸炎で入院
- アボリジニーの小児
- 慢性疾患がない
- 酸素投与の必要がない
などを対象に行われています。治療は、
- Lactobacillus casei strain GG: 5 x 10^9 CFU
- プラセボ
のいずれかをランダムに割付ています。
プラセボには、cellulose microcrystalline powderを使用しています。
アウトカム
アウトカムは、
- スクロース呼吸検査（1 vs. ４日後）
- 下痢の期間
- 下痢の回数
などを指標としています。
スクロール呼吸試験は、小腸の吸収能の変化の指標として使用されたようです。
研究の結果と考察
最終的に64人の患者が参加し、33人がプロバイオティクス、31人がプラセボを割り当てられました。
平均年齢は9ヶ月、やや男児の方が多い印象です。
統計学的な有意差は無いものの、入院まで下痢の期間はプロバイオティクスの方が平均して1.3日ほど短いです。
胃腸炎の原因となった病原体の内訳は以下の通りになります：
左が治療群、右がプラセボ群になります。
消化吸収能について
13C-SBTを試行して、小腸の消化吸収能を確認しています。
| Probiotics | あり | なし | P値 |
| １日 | 2.3 | 2.8 | 0.41 |
| ４日 | 2.9 | 3.7 | 0.39 |
| 差 | 0.6 | 0.9 | 0.68 |
ランダム化をした割に、ベースラインの値が大きくずれているので、あまり信用できる結果では無いと感じてしまいました。
下痢の症状について
下痢の症状は以下の通りになります：
| Probiotics | あり | なし | P値 |
| 下痢の期間 | 52.4h | 51.2h | 0.97 |
| 下痢の回数 | 11.8 | 13.1 | 0.61 |
| １日目 | 5.4 | 5.9 | 0.59 |
| ２日目 | 3.3 | 4.7 | 0.047 |
| ３日目 | 2.9 | 3.3 | 0.63 |
| ４日目 | 1.5 | 2.3 | 0.32 |
| 下痢のスコア | 21.3 | 23.9 | 0.61 |
です。
全体としてあまり大きな差はなさそうですね。
強いていうと、プロバイオティクスを使用したグループの方が、２日目に下痢の回数が1.5回ほど少なくなっています。
こちらは著者らが提示したKaplan Meier曲線です。治療グループとプラセボグループで、曲線はほぼ一致しており、あまり有効性を示唆するグラフではなさそうですね。
考察と感想
今回はオーストラリアのアボリジニーの小児を対象としてプロバイオティクスの有効性を検証しましたが、臨床的に意味のありそうな有効性は示唆されませんでした。
一方で、懸念点も散見されましたので記しておこうと思います。
例えば、ランダム化の失敗です（randomization failure）。
入院までの下痢の期間を見ると明らかなのですが、治療群とプラセボ群で１日ほどの違いがあります。
１日というと、ちょうどプロバイオティクスの有効性が確認できる日数ですから、研究に与えるインパクトは大きいと感じています。
また、それを反映したためか、小腸の吸収能の検査もベースラインが整っていません。
ランダム化を失敗した場合にどうするかですが、基本はそれでもそのまま解析をするのは基本路線です。ランダム化は計測された因子も、計測されていない因子も対処してくれています。ですので、まずはこの両者のバランスを崩さないように、そのまま解析するのが１つです。
ですが、それだけで終わってしまうのも無味乾燥な気がします。
対処方法はいくつかありますが、例えば回帰分析で対処しきれなかったと思われる交絡（今回で言えば、入院前の下痢の期間）を対処したり、サブグループに分けて解析する必要があります。
注意点としては、サンプル数が少ないと回帰分析や層別化で統計学的な検定力を失ってしまうことです。
まとめ
今回の研究は、オーストラリアのアボリジニーの小児を対象にプロバイオティクスの有効性を検討しています。
胃腸炎に対してプロバイオティクスの有効性ははっきりとは認められませんでした。
しかし、ランダム化の失敗が示唆される箇所もあり、プロバイオティクスのグループがやや不利だったのかもしれません。
