小児のIgA血管炎の腎症状にステロイドは有効？[システマティックレビュー編]

今回は、小児のIgA血管炎においてステロイドが有効か検討した論文をご紹介しようと思います。

小児のIgA血管炎の腎症状にステロイドは有効？[システマティックレビュー編]

研究の背景/目的

ヘノッホ・シェーンライン紫斑病（HSP）は、小児期に最もよくみられる血管炎であるが、成人にも発症することがある。この小血管の血管炎は、触知可能な紫斑、腹痛、関節炎または関節痛、腎臓病を特徴とする。本論文は、2009年に発表されたレビューのアップデート版である。

プラセボ、無治療、その他の薬剤と比較して、異なる薬剤（単独または併用）の有益性と有害性を評価する。具体的には、

1. 発症時に腎症状のないHSP患者の重症腎臓病の予防
2. 発症時に軽度の腎臓病（顕微鏡的血尿、軽度の蛋白尿）を有するHSP患者の重症腎臓病の予防
3. HSPで確立された重度の腎臓病（巨視的血尿、蛋白尿、ネフライト症候群、急性腎不全を伴わないネフローゼ症候群）の治療
4. HSP関連の腎臓病の再発の予防

になる。

研究の方法

本レビューに関連する検索用語を用いて，Trials Search Co-ordinatorへの連絡し，Cochrane Kidney and TransplantのSpecialised Registerを2015年7月13日まで検索した。

選定基準は以下の通り：

• HSPの腎臓病の予防または治療に用いられる介入を、プラセボ、無治療または他の薬剤と比較した無作為化対照試験（RCT）

を対象とした。

2人の著者が独立して研究の適格性を判断し，バイアスのリスクを評価し，各研究からデータを抽出した。

統計解析はランダム効果モデルを用いて行い、結果は二分変数の場合はリスク比（RR）またはリスク差（RD）、連続変数の場合は平均差（MD）と95％信頼区間（CI）で表した。

研究の結果

13件の研究（登録患者数1403人）が確認された。

Risks of biasの属性は不十分なものが多かった。
偏りのリスクが低いと報告されたのは、sequence generationでは6件（50％）、allocation concealmentでは7件（58％）であった。
参加者や担当者の盲検化（パフォーマンスバイアス）と結果評価の盲検化（検出バイアス）は、3件の研究でバイアスのリスクが低いとされた。

8件の研究では、HSPの持続的な腎臓病を予防する治療法が評価された。

HSP発症時にプレドニゾンを14～28日間投与した小児において、治療後のいずれの時点においても（5件の研究、746名の小児：RR 0.74、95％CI 0.42～1.32）、1ヶ月後、3ヶ月後、6ヶ月後、12ヶ月後の持続性腎疾患のリスクに、プラセボまたは支持療法と比較して、統計学的な有意差は認められませんでした。

入院時に腎臓病があってもなくても、抗血小板療法による腎臓病の持続リスクには、統計学的な有意な差はありませんでした。
ヘパリンは、プラセボと比較して、腎臓病が持続するリスクを3カ月間有意に減少させました（1件の研究、228名の小児：RR 0.27、95％CI 0.14～0.55）。重大な出血は発生しませんでした。

4つの研究では、重度のHSP関連の腎臓病の治療について検討されました。2つの研究（1つは小児56名、もう1つは成人54名を対象）では、cyclophosphamideとプラセボまたは支持療法を比較し、cyclophosphamideに統計学的に有意な効果は認められませんでした。

また、副作用についても統計学的な有意差はありませんでした。

シクロスポリンとメチルプレドニゾロンを比較した1つの研究（小児15名）では、平均6.3年後の最終フォローアップにおける寛解に有意な差はありませんでした（RR 1.37、95％CI 0.74～2.54）。

ミコフェノール酸モフェチルとアザチオプリンを比較した1件の研究（小児17名）では、1年後のタンパク尿の寛解に有意な差はありませんでした（RR 1.32、95％CI 0.86～2.03）。

また、HSPを再発した被験者の腎臓病に対する治療効果を評価した研究はなかった。

結論

今回のアップデートでは、最初のレビューと比べて結論に大きな変更はない。

一般的に質の低いエビデンスから、HSP小児の腎臓病の持続を予防するためのプレドニゾンや抗血小板剤の使用について、RCTによる有益性のエビデンスは得られなかった。

ヘパリンは有効であると思われましたが、重篤な腎臓病を発症するHSP患児が2％未満であることを考えると、重篤な腎臓病を予防するために、この危険性のある治療は正当化されません。

HSPの子供や大人で重度の腎臓病を持つ人にシクロホスファミドを投与しても効果があるという証拠は見つかりませんでした。

患者数が少なく、結果が不正確であるため、シクロスポリンとミコフェノール酸モフェチルが、HSPと重度の腎臓病を持つ子供の治療に何らかの役割を果たすかどうかは、まだ不明です。

考察と感想

2006年にPediatricsから出たsystematic reviewとmata-analysesは、さまざまな症状をみていますが、こちらは腎臓のアウトカムがメインですね。

既報通りという印象でしょうか。個々の研究を読んでいる人にとって、systematic reviewは斬新な結果にはならず、「まぁそうなるよね」と腑に落ちることがほとんどです。

ヘパリンを使用している研究に関しては私は知らなかったので、勉強が必要ですね。

まとめ

今回は、ステロイドの早期治療が小児のIgA血管炎の腎症に有効かを検証したシステマティックレビューでした。

早期に投与しても、予防効果ははっきりとは示されていないですね。

 

Dr. KIDの執筆した書籍・Note

医学書：小児のかぜ薬のエビデンス

小児のかぜ薬のエビデンスについて、システマティックレビューとメタ解析の結果を中心に解説しています。
また、これらの文献の読み方・考え方についても「Lecture」として解説しました。
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