合併症のない急性中耳炎に関する最新のガイドラインでは、管理方法として経過観察という選択肢を支持している。これまでのガイドラインでは、経過観察が採用されることは少なかったことが過去の研究により示されている。
実際、ガイドラインの推奨を医師のプラクティスにどのくらい影響があるのでしょうか。
- 2,176,617件の合併症のない小児急性中耳炎エピソードを調査
- 治療されたエピソードの割合は調査期間中約80%
- 経過観察の最も強い予測因子は、臨床医の専門性と処方傾向
Watchful Waiting for Acute Otitis Media Pediatrics e2021055613.
アメリカで2022年に報告された研究です。
ガイドラインの改訂で中耳炎への抗菌薬の処方パターンは変わったのか？[アメリカ編]
研究の背景/目的
最新のガイドラインでは、合併症のない急性中耳炎（AOM）に対する選択肢としてwatchful waitingを支持し続け、明確な診断基準を示している。
本研究は、小児医療保険加入者を対象に、AOMに対する治療普及率とそれに関連する決定要因を明らかにするために実施された。
研究の方法
本研究は、IBM Marketscan Commercial Claims Databases（2005年～2019年）を用いたレトロスペクティブコホート研究であった。対象は、1～12歳のAOM患者で、6か月以内に中耳炎関連の合併症なし、鼓膜切開チューブなし、AOMの指標診断前後に他の感染症なし、の患者である。
毎月の抗生物質治療の処方率（AOM診断後3日以内の薬局での調剤と定義）を調べ、多変量ロジスティック回帰モデルを用いて様子見の決定因子を検討した。
研究の結果
AOMエピソード2,176 617件のうち、77.8％が3日以内に治療された。いくつかの臨床的特徴はwatchful waitingの中程度の決定因子であったが、臨床医の抗生物質処方量と専門性は強い決定因子であった。
抗生物質処方量の少ない医師（AOM エピソードの 80%以上を watchful waiting で管理）は，抗生物質処方量の多い医師（80%以上を治療）に比べて，指標となる AOM エピソードに経過観察を用いるオッズが 11.61（95% 信頼区間 10.66-12.64） 高く，また，抗生物質処方量の少ない医師（80%以上を治療）は，指標となる AOM エピソードに経過観察を用いるオッズが低かった．
耳鼻咽喉科医は小児科医よりも watchful waiting を採用する傾向があったが（オッズ比 5.45，95% CI 5.21-5.70），その他の専門医はより一般的に抗生物質に移行した．
結論
合併症のない非再発性AOMの管理におけるwatchful waitの採用は、研究期間を通じて限定的で停滞し、患者よりもむしろ臨床医の要因によって推進された。
今後、臨床的な意思決定の指針として、処方の動機付けを評価し、一般的にwatchful waitingアプローチを好む臨床医と拒否する臨床医における患者の転帰を評価する必要がある。
考察と感想
１～12歳の小児のレセプトデータを対象に分析が行われたようですね。
中には中耳炎などで繰り返し受診されるケースもあるので、そういった小児は除外してあるようです（6か月以内の再発）。データを遡る期間のことをlookback periodなどということがあります。
アウトカムに関しては
- 3日以内に抗菌薬の処方あり：watchful waitingでない
- 4日目以降に処方 or 処方なし：watchful waitingあり
と分けたようです。
Watchful waitingの採用率が高かったのは耳鼻科医で、次に小児科、内科、家庭医、救急医の順だったようです。日本ですと耳鼻科での処方が多いというデータもあるので、やや意外に思えましたが、国が違えばプラクティスも異なるのでしょう。
まとめ
合併症のない小児急性中耳炎エピソードを調査したアメリカの研究です。小児の中耳炎で抗菌薬治療されたエピソードの割合は調査期間中約80%でした。経過観察（抗菌薬を使用しないwatchful waiting）の最も強い予測因子は、臨床医の専門性と以前の処方傾向のようです。
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