小児の失神の評価のために、心エコーをルーチンでオーダーしない[Choosing wisely]

今回は、小児の失神と心エコーに関してです。

この推奨を「choosing wisely」ではどのように記載されているのか紹介してみようと思います。

小児の失神の評価のために、心エコーをルーチンでオーダーしない[Choosing wisely]

Do not order an echocardiogram for the routine evaluation of pediatric syncope in the absence of a concerning history or ECG abnormalities.

Syncope is a common complaint in pediatrics and is rarely caused by a cardiac issue in patients with a normal physical examination. If the episode is caused by the heart, it generally is an issue with the heart rhythm. Therefore, an echocardiogram rarely adds diagnostic value and it increases cost of care. In situations in which an echocardiogram may be warranted, (syncope that occurs in the circumstance of an abnormal ECG, exertional syncope, unexplained postexertional syncope, or syncope in the setting of a concerning family history,* consultation with a pediatric cardiologist is recommended prior to obtaining the echocardiogram. Therefore, it is important to obtain a thorough personal and family history,* physical examination, and ECG when indicated prior to proceeding with echocardiography in the initial assessment of pediatric syncope.

*Family history should assess specifically for the following types of cardiovascular diseases:
– Connective tissue disorders
– Cardiomyopathies
– Arrhythmias, including need for pacemaker or defibrillator implantation
– Storage diseases
– Sudden unexplained death
– Premature cardiovascular disease prior to the age of 50 years

既往歴や心電図の異常がない場合、小児の失神を評価するために心エコーをルーチンでオーダーしてはならない。

失神は小児科領域では一般的な症状であり、身体 検査が正常な患者が心臓の問題によって引き起こされるこ とは稀である。心臓に原因があるとすれば、一般的には心拍数に問題があります。

したがって、心エコー図が診断上の価値を高めることはほとんどなく、医療費の増加につながります。心エコー図検査が必要な場合（心電図異常時の失神、労作性失神、原因不明の労作後失神、家族歴が気になる失神など）は、心エコー図検査を受ける前に小児心臓専門医に相談することをお勧めする。したがって、小児失神の初期評価においては、心エコー検査を行う前に、十分な個人歴、家族歴*、身体検査、必要に応じて心電図検査を行うことが重要である。

*家族歴では、特に以下のような疾患の有無を確認する必要がある：
– 結合組織障害
– 心筋症
– 不整脈（ペースメーカーや除細動器の装着を含む
– 蓄積性の疾患
– 原因不明の突然死
– 50歳未満の早発の心血管疾患

考察と感想

小児の失神と心エコーに関してでした。

不要な検査を減らすという意味ではそうだとは思うのですが、日本ですと心電図やエコーは比較的簡単にとれますし、対象患者だけですので、それほど悪いことのようにも思えないのですが。アメリカは医療費が高いのもあって、この辺りが徹底している反面、やや極端なのかもしれないと思ってしまいました。あとは、循環器の先生へのアクセスなど、社会的な要因もあるかと思います。

参考文献も読んでみようと思います：

Campbell RM, Douglas PS, Eidem BW, Lai WW, Lopez L, Sachdeva R. ACC/AAP/AHA/ASE/HRS/SCAI/SCCT/SCMR/SOPE 2014 Appropriate use criteria for initial transthoracic echocardiography in outpatient pediatric cardiology: a report of the American College of Cardiology Appropriate Use Criteria Task Force, American Academy of Pediatrics, American Heart Association, American Society of Echocardiography, Heart Rhythm Society, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, Society of Cardiovascular Computed Tomography, Society for Cardiovascular Magnetic Resonance, and Society of Pediatric Echocardiography. J Am Coll Cardiol. 2014;64(19):2039-2060

Phelps HM, Kelleman MS, McCracken CE, et al. Application of pediatric appropriate use criteria for initial outpatient evaluation of syncope. Echocardiography. 2017;34(3):441-445
Pelletier JH, Blanchard S, Chamberlain RC, Hornik CP, Campbell MJ, Hill KD. The use of echocardiography for pediatric patients presenting with syncope. J Pediatr. 2017;190:43-48

まとめ

今回は、小児の失神と心エコーに関するchoosing wiselyをご紹介しました。

これ以外にも項目が出ているようなので、コツコツと読んでいこうと思います。

 

Dr. KIDの執筆した書籍・Note

医学書：小児のかぜ薬のエビデンス

小児のかぜ薬のエビデンスについて、システマティックレビューとメタ解析の結果を中心に解説しています。
また、これらの文献の読み方・考え方についても「Lecture」として解説しました。
１冊で２度美味しい本です：

小児の診療に関わる医療者に広く読んでいただければと思います。

医学書：小児の抗菌薬のエビデンス

こちらは、私が３年間かかわってきた小児の抗菌薬の適正使用を行なった研究から生まれた書籍です。

日本の小児において、現在の抗菌薬の使用状況の何が問題で、どのようなエビデンスを知れば、実際の診療に変化をもたらせるのかを、小児感染症のエキスパートの先生と一緒に議論しながら生まれた書籍です。

noteもやっています

 

 

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